Escolha bem seu plano de saúde
A contratação de um plano de saúde suscita muitas dúvidas e requer, efetivamente, atenção com os numerosos detalhes que essa escolha envolve. Na Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor de São Paulo (Procon-SP), o tema sempre figura entre os dez assuntos mais demandados (somados os pedidos de esclarecimentos e as reclamações), informa a diretora de atendimento e orientação ao consumidor, Selma do Amaral. Questões relacionadas aos reajustes, a coberturas, a portabilidade e ao descredenciamento da rede contratada estão entre as dúvidas mais frequentes no órgão.
É assim também no Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), uma associação civil que abre os esclarecimentos do seu site sobre o assunto ao público em geral, com extensa lista de respostas às perguntas mais frequentes, embora só encaminhe judicialmente as demandas dos associados, explica a advogada da instituição, Joana Cruz. Ali, por 11 anos consecutivos, os planos de saúde foram campeões de atendimento. Em 2011, perderam a liderança para o setor financeiro, ainda assim, com uma diferença de 0,62 ponto percentual.
O Brasil tem 47,6 milhões de beneficiários de planos de assistência médico-hospitalar, além de outros 16,8 milhões com planos exclusivamente odontológicos. De acordo com o último levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com dados de dezembro do ano passado, há 1.608 operadoras no País, sendo 1.180 do primeiro segmento e 428 exclusivamente odontológicas.
Cuidados antes da escolha – A ANS é a agência reguladora do setor, junto a qual as operadoras de planos de saúde devem se registrar. A verificação desse registro, portanto, é a primeira providência a ser tomada pelo consumidor. No site da entidade, recomenda a ouvidora Stael Riani, é possível conferir as informações sobre as empresas (como índices de reclamações, verificação se está ativa, processos de liquidação e até registros cancelados). Também está disponível extenso guia sobre o tema.
Um plano de saúde pode ser, em linhas gerais, individual ou familiar e coletivo. Neste último caso, há o empresarial (oferecido pela companhia em que a pessoa trabalha) e o coletivo por adesão (contratado pela pessoa física por meio do CNPJ de entidades de classe ou sindicatos).
A predominância da modalidade do plano coletivo no mercado – atrativa em grande parte pelo preço menor – preocupa órgãos como o Procon-SP e o Idec, porque o valor do reajuste anual da mensalidade não está submetido à regulação da ANS e os contratos podem ser rescindidos unilateralmente pela operadora.
Na lógica da ANS, a relação da operadora com uma pessoa jurídica é mais equilibrada. Procon e Idec discordam e reivindicam que todos os contratos sejam submetidos à mesma regulação. A agência estuda a possibilidade de fixar reajustes para contratos coletivos com até 30 vidas, porque, nesses casos, por haver um conjunto pequeno de clientes, um eventual alto índice de sinistralidade poderia desencadear índices muito altos de reajuste.
Já nos contratos novos da modalidade individual/familiar, a rescisão só acontece em situações preestabelecidas (casos de inadimplência, por exemplo). É considerado um plano novo aquele contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 (na vigência da Lei nº 9.656/98, que regula o setor). Para eles, há uma lista de coberturas mínimas, estabelecidas e atualizadas pela ANS. “Às vezes a maior dificuldade é o acesso a essas coberturas. É importante se cercar de referências, conferir a pontuação da operadora na ANS, consultar os órgãos de defesa do consumidor, se informar sobre os procedimentos para o acesso aos serviços oferecidos, exames que precisam de senha, por exemplo”, recomenda Selma, do Procon-SP.
O plano anterior à legislação pode ser “adaptado” para oferecer os mesmos benefícios. Do contrário, prevalece a definição do contrato. Mas os órgãos de defesa e a ANS lembram que muitos desses contratos mantêm cláusulas consideradas abusivas e, por isso, consideradas nulas pelo Poder Judiciário.
Existem, ainda, nos planos, os períodos de carência para determinados atendimentos. A regulamentação os estipula. Para doenças preexistentes, por exemplo, o prazo máximo de carência é de 24 meses. Os especialistas recomendam que o próprio beneficiário, no ato da contratação, preencha a declaração de saúde, sem omitir doenças ou lesões de que ele saiba ser portador (para não incorrer em fraude e ficar sujeito à rescisão contratual). Não são permitidas, nesse formulário, entretanto, perguntas sobre hábitos de vida da pessoa (se ela fuma, por exemplo).
Abrangência do atendimento – Além de se inteirar de questões como essas – com suas variações e até com desdobramentos discutidos na Justiça – o consumidor que estuda contratar um plano de saúde deve estabelecer a abrangência desejada para o atendimento (cidade, estado, país) e a segmentação de interesse.
Os planos podem ser ambulatorial; hospitalar, com ou sem obstetrícia; os dois modelos combinados, com ou sem o odontológico; ou o plano referência. Há detalhamentos a serem conferidos. O hospitalar, por exemplo, poderá incluir internação em quarto privativo ou coletivo.
Para insatisfeitos com as mudanças que o plano já contratado fez na rede existente, na contratação, há o recurso da portabilidade (na prática, mudança para um plano semelhante, sem perder as carências já cumpridas). O procedimento é feito pelo site da ANS e a operadora selecionada é obrigada a aceitar.
O Procon-SP considera que o aplicativo ainda não é de fácil uso pelo consumidor e o mercado também não facilita para o beneficiário. A ouvidora Stael Riani explica que a ouvidoria da ANS busca tornar o formato do site mais amistoso. A portabilidade é diferente da migração, ou da adaptação de um plano. O Guia Prático da ANS, disponível na internet, detalha as diferenças entre adaptação, migração e tipos de portabilidade. Os planos das seguradoras do ramo e os das cooperativas médicas e odontológicas também são reguladas pela agência.
